症状,体征和诊断

　　急性,自限性下背痛患者既往无慢性不适,典型起病常与过度劳累,扭伤,外伤或应激反应等有关.详细的病史和体验足以诊断.特异性的评价要点详见下文.

　　慢性腰背痛的鉴别诊断是困难的,可以细致确定起病情况,疼痛的特征和精确的定位开始.疼痛可能为局部性(在病变部位感觉到且有压痛点),如纤维肌痛症；或弥漫性,如原发性纤维肌痛症.疼痛也可以由深部组织引起,如腰椎慢性骨关节炎的腰痛；呈放射性,如坐骨神经痛；或牵涉性(由内脏或脊髓疾病引起,该脏器与感到疼痛的部位由同一脊髓节段的神经支配),如浆膜炎,肾盂肾炎,骨质疏松症,压迫性骨折或骨髓炎.因疼痛,肌紧张和脊柱旁肌肉压痛引起的背部活动受限,是所有影响肌肉骨骼和神经系统的疾病所共有的特点(机械性疼痛),疼痛在休息时加重,随伸展运动或活动而减轻,这是纤维肌肉起源的特征.但内脏牵涉痛(非机械性疼痛)则无此情况,典型的内脏牵涉痛不因活动而加重,也不因休息而缓解,通常是持续的且在夜间加重.Valsalva试验(用力,咳嗽,打喷嚏时)疼痛加重,直腿抬高受限,反射消失和感觉变化是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征.

　　坐骨神经痛,疼痛沿坐骨神经走行放射,多数放射至臀部和下肢的后侧.有或无下背部疼痛.较常见的原因是椎间盘突出或脊髓内肿瘤压迫周围神经根；也可因脊椎前移,肿瘤或骨的异常在椎管内或椎间孔产生压迫(如骨关节炎,脊椎炎)；亦可是神经在脊髓外,骨盆或臀部受压.中毒或代谢的原因(如酒精中毒,糖尿病性神经炎)引起者少见.这样的病变由于有感觉或运动障碍,临床或电学诊断结果而得以证实(参见83节神经根疾病).

　　脊髓狭窄症是坐骨神经痛的一种不常见的形式,由腰段椎管变窄产生,压迫走出椎间孔前的神经根(或压迫脊髓,但少见),由于类似间歇性跛行而疑似血管疾病,脊髓狭窄症多见于中年或老年人,可由骨关节炎,Paget病或脊柱前移及马尾水肿引起,表现为步行,跑步和蹬梯时臀部,股或小腿的疼痛.站立不动并不使疼痛缓解,但弯腰和坐姿则可减轻疼痛(虽然感觉异常可持续存在).步行上山比下山容易,因为上山时弯腰姿势,休息及背部屈曲能减轻疼痛程度.

　　尽管其表现类似跛行,但除非血管功能不全独立存在,一般表现不明显.体格检查可有或无神经学异常.血管性因素引起的跛行,动脉搏动减弱,皮肤萎缩.通过超声检查外周血流可排除血管性因素,椎管狭窄的诊断需行X线及CT检查,但较好是MRI.保守疗法(如改善体位,减轻体重和加强腹肌锻炼)无效时,可能需要在几个椎骨上进行椎板切除减压术.

　　其他引起下背痛的原因还有很多.先天性骨缺陷,退行性疾病或骨畸形可作X线检查,如摄取显示椎间小关节面的斜位片.椎间盘破裂,韧带扭伤和肌肉撕裂为突然发病,症状常在举重物后24小时内开始.特定部位局部压痛和肌肉痉挛是有意义的,提示为背部本身的病变而不是骨盆内或腹膜后疾病.CT扫描或MRI检查可提供有价值的纵轴空腔变形的图像.骨折与骨折脱位可通过病史,创伤的性质,X线检查,CT扫描,骨扫描(如99m锝焦磷酸盐标记)来排除.椎体后小关节的慢性关节炎通常与退行性椎间盘疾病有关.前者有骨关节炎的特殊临床表现与X线征象,后者有神经根激惹症状.过度伸展通常加重受累椎体后小关节的疼痛.较年轻的成人逐渐发生的下背部痛提示潜在的骨异常,如脊椎前移或脊椎关节病(如强直性脊椎炎或骶髂关节炎)；青春期发病高度提示脊椎关节病.盆腔与腹膜后疾病有相应的症状,无腰部的局部体征.肿瘤与感染较难诊断,可类似破裂的椎间盘.占位性肿瘤常由CT,MRI或脊髓造影诊断.脑脊液检查不一定能鉴别肿瘤与椎间盘破裂,两者的脑脊液蛋白含量都可以升高,但此项检查在诊断脑脊膜炎和其他感染是必要的.纤维肌痛可引起慢性下背部疼痛和僵硬感,为其局限性(肌筋膜)或弥漫性(纤维肌痛)症状的一部分.此外,下述几点可供诊断：伴有肌肉劳损,疲劳,睡眠不能促进恢复,焦虑或紧张,分散的压痛点,无炎症或X线改变.

　　某些有生理或心理障碍的患者,常有轻微外伤史,伤后引起不成比例的剧烈疼痛,以致失去活动能力,但找不到损伤或其他原发性疾病.此外,通常存在焦虑和抑郁等因素,但这些持续存在的症状不能用下背部痛作充分解释.仔细获取患者对疼痛的描述和检查所见往往是非特异性的,或与任何已知的神经解剖路径或疾病过程不一致.当损伤或器质性疾病的排除后,症状与功能障碍仍继续存在甚至恶化,许多这样的表现会进展为更典型的纤维肌痛症.