下背部痛的治疗
几乎每个单次发作的患者均可在数天至1周完全恢复,但在各种情况下可以反复发作或症状转成慢性,特别是从事超越其生理心理承受能力的活动时.
急性下背痛治疗是缓解肌肉痉挛,以舒适的位置卧床休息(两髋和两膝弯曲)1~2天即可(如果疼痛不能忍受),局部热疗,按摩,口服止痛剂(阿司匹林,总量每日可达3.6g或与非类固醇抗炎药相当的剂量,麻醉剂口服每4小时1次).肌肉松弛剂口服48~72小时(如舒筋灵1~2g,每日4次；肌安宁350mg,每日3~4次；环苯扎林10mg,每日3~4次；地西泮10mg,每日3次)可选择性用于急性痉挛的患者.这些药老年人应慎用.通常不需要牵引.如疼痛仅由肌肉痉挛引起,推拿术可能有帮助,但必须注意操作,因推拿可加重炎性关节的疼痛或使椎间盘进一步破裂.透热疗法(深部热疗)可减轻急性期后肌痉挛和疼痛.症状允许时,为了加强背部支持结构的力量及防止病情演变为慢性或复发,需增加腹部肌肉力量的锻炼和腰骶屈曲运动(减少腰段脊柱前突和增加腹内压).
慢性下背部痛的治疗是针对病因,使之得到缓解(如肥胖者减轻体重,改善肌紧张度和肌力,改善姿势).对椎间关节的关节炎病人,采用专门的背甲和加强腹肌锻炼有良好疗效,腰骶屈曲运动也可改善肌紧张症状和预防复发.
解热镇痛剂可缓解疼痛,应避免使用麻醉性镇痛剂.软组织内注射不同浓度的醋酸地塞米松,醋酸氢化可的松,醋酸甲基强的松龙或双醋酸氟羟强的松龙0.25~1ml(适于肌注),并用2~5ml1%局麻药(如利多卡因),是解除压痛点,恢复活动能力的较有效方法.尤其对于肌筋膜或肌纤维综合征引起的慢性腰背痛,疗效更佳.
根据病因采用外科疗法,对缓解顽固性疼痛或椎间盘疾病与脊髓狭窄所致神经症状可能是必要的(参见83节神经性疾病).这些病人常有阳性神经体征.在手术前应进行综合的保守治疗试验.如有椎体不稳定和严重的但定位明确的1或2个椎间的关节炎,则为椎体融合术的指征.
行椎盘切除术的十分紧急指征是中央型突出者引起进展性神经受损,表现为膀胱肛门括约肌功能障碍或马尾综合征.其他主要指征为(1)椎间盘突出伴括约肌障碍和进展性神经性受损；(2)无法忍受且难治性的疼痛影响日常工作生活.
局限性椎板切除术需要从经典的解剖途径进入.对于局部突出,手术也可用显微外科进行,这样可减少手术创面.髓核化学溶解疗法是将术瓜凝乳蛋白酶注入髓核,它和经皮解剖一样,指征有限,一般很少采用.
对于症状严重的椎管狭窄症,手术治疗应对受压神经根进行适当减压.有时需要在2或3个水平上切除椎间盘并行融合术,这样可增强手术节段脊椎的稳定性.
慢性韧带或肌肉损伤者(如肥胖或妊娠者)穿着腰骶背甲以夹住受损的肌肉直至训练后肌力恢复,有助于治疗.要获得缓解需要有效的减轻体重.
精神病学因素应作为疾病的中心或相关问题在疾病早期评价.当主要问题是急性焦虑或创伤时,在细致地询问病史和体格检查后,迅速而有力地消除病人疑虑常已足够.此外较重要的治疗原则包括：医生不应表现出犹豫不决或采取非难的态度；不应拖延必要的检查(如X线,血沉,肌电图)或必需的手术(如脊髓造影,髓板切除)；不应给予麻醉性镇痛剂.较好是不厌其烦地,和善和坚定地允许病人谈论他所关心的事来表示支持,给予非成瘾性药物和理疗,耐心地等待症状的缓解.小剂量三环类抗抑郁药可改善睡眠和有助于减轻慢性肌肉痉挛.如果经过相当长的时期症状仍没有改善,就应与精神病科医生私下讨论有关转诊问题.
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